Бланки документів

Соціально-педагогічна карта учня

Клас __________

П.І.Б. дитини _____________________________________________________

Дата народження _______________           Домашня адреса, телефон:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Прізвище, ім’я та по батькові батьків (опікунів) ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Сім’я:_______________________________________________________________________                        (повна, неповна; з матір’ю, з батьком)

Рідні батьки (опікуни); сирота, напівсирота

Сприяє гармонійному психічному і фізичному розвитку (неблагополучна)

Кількість дітей у сім’ї _______ Соціально-побутові умови ________________

1/2/3/4 і більше

Місце роботи батьків (опікунів), контактний телефон

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дані про особливості перебігу психофізіологічного розвитку дитини _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Стан здоров’я _____________________________________________________________________________

Здорова (стоїть на „Д” обліку) дитина з особливими потребами (вказати ваду розвитку).

Психологічні показники (заповнюються у співпраці з психологом)

Соціально-педагогічна характеристика

а)     Соціальні шкідливості: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

б)    Відхилення в соціальній поведінці: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Взаємини дитини в сім’ї _____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Методи заохочення та покарання в сім’ї _______________________________

__________________________________________________________________

Що викликає стурбованість батьків у поведінці та навчанні дитини __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Характер стосунків дитини з однолітками ______________________________

__________________________________________________________________

                                                                     

Типові конфлікти та шляхи їх вирішення __________________________________________________________________

Педагогічні показники ______________________________________________

Темп навчання; труднощі в навчанні; навчальні інтереси, що переважають.

_____________________________________________________________________________

Зауваження та побажання вчителів щодо поведінки і навчання дитини __________________________________________________________________

Соціальні пільги, якими користується дитина ___________________________

Рівень соціальної адаптації (високий, середній, низький,)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПОВІДОМЛЕННЯ

про виявлену дитину чи сім’ю з дитиною/дітьми,

яка має ознаки складних життєвих обставин

(необхідне підкреслити)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові дитини  та/або членів сім’ї )

проживає/перебуває за адресою: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

причина направлення повідомлення (ознаки складних життєвих обставин): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

потреба у вжитті негайних дій:_________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

документи, що додаються: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

___________________________________________________________________________

(посада, прізвище, ім’я, по батькові,  підпис, контактний телефон особи, яка направила повідомлення)

_______________________

Дата повідомлення, якщо не зазначено на бланку.

Індивідуальна картка дитини

Прізвище, ім’я по батькові дитини  ____________________________________________________________________

Рік, місяць, число народження _________________________________________ 

Домашня адреса______________________________________________________

____________________________________________________________________

Стан здоров`я _______________________________________________________

____________________________________________________________________

Термін перебування в закладі освіти: з ___________________________________

Захоплення, інтереси дитини

____________________________________________________________________

Участь у позаурочних та позашкільних заходах

____________________________________________________________________

Шкідливі звички______________________________________________________

Пропуски занять, уроків (терміни, причини)

____________________________________________________________________

Відомості про батьків (ПІП, професія, місце роботи):

Батько__________________________________________________________________________________________________________________________________

Мати___________________________________________________________________________________________________________________________________

Склад сім’ї: ____________________________________________________________________

Відвідування батьками або особами, які їх замінюють, закладу освіти (як часто, причина звернень, хто був ініціатором зустрічей)___________________

____________________________________________________________________

Житлово-побутові умови  ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Взаємини дитини в сім’ї (із ким із членів сім’ї більше спілкується, до кого більше прихильна) ____________________________________________________

Вживання родичами алкоголю, наркотиків, їхні захворювання

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проблеми родини

____________________________________________________________________

Утечі з дому_________________________________________________________

Проблеми (з точки зору дитини)

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Потреби дитини у правовому захисті

__________________________________________________________________________

Індивідуальна картка соціально-психологічного супроводу дитини

1.Прізвище, ім’я, по батькові дитини ____________________________________

2.Клас_________________

3.Дата народження_____________

4.Домашня адреса_____________________________________________________

5.Контактні телефони: _______________________________________________

6.Батьки:

мати:_______________________________________________________________

батько:_____________________________________________________________

7.Класний керівник___________________________________________________

8. Запит (від кого, короткий зміст)______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

9.Згода батьків на здійснення супроводу (дата, підпис) _____________________

____________________________________________________________________

10.Короткий анамнез:  ________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

11.Інтереси, схильності:_______________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Діагностична робота з учнем

Дата проведення	Методика (автор, назва, спрямування)	Результат	Рекомендації

13. Робота з батьками (бесіди, зустрічі, консультації)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Робота з педагогічними працівниками (консультації, рекомендації)

________________________________________________________________________________________________________________________________________

15.Результати проведення корекційно-розвивальної роботи з учнем

_______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

16. Загальні рекомендації ______________________________________________

Індивідуальний план супроводу дитини,

яка потрапила у складні життєві обставини

Прізвище, ім’я, по батькові дитини ___________________________________________

Дата звернення _________________

Координатор випадку_______________________________________________________

Склад тимчасової команди індивідуальної підтримки дитини __________________________________________________________________________

Заходи	Відповідальний	Термін	Відмітка про виконання	Результа-тивність
Психологічні - консультування; - психолого-педагогічна діагностика; - корекція та реабілітація; - мінімізація наслідків травм від жорстокого поводження; - інше.
Соціально-педагогічні - просвітницька робота з сім’єю та дитиною; - залучення дитини до позаурочних та позашкільних заходів, гурткової роботи; - формування у дитини соціально важливих навичок; - визначення та зниження ризиків впливу соціуму на дитину; - індивідуальні консультації з навчальних предметів; - інше.
Медичні - організація медичного огляду - відновлювальна  терапія; - психіатрична допомога; - профілактичні заходи; - санаторно-курортне лікування; - медичне спостереження; - інше.
Юридичні -      допомога у захисті прав та інтересів; -      представлення інтересів дитини у суді; -      допомога в оформленні документів, пенсії, опіки тощо; -      відновлення втрачених документів
Економічні (із залученням інших організацій, установ) - грошова допомога; - придбання ліків, вітамінів, продуктів харчування, одягу; - інше.
Додаткові заходи (за результатами перегляду результативності плану)